Cosa succede al Sistema sanitario nazionale nell’epoca del PNRR e del Governo Draghi? Quali risorse mette il Governo Draghi sulla sanità pubblica? [Enio Minervini]

Dovrebbe essere la prima domanda da porsi, mentre è in corso l’iter di approvazione della legge di bilancio, a ventidue mesi dall’irruzione anche in Italia della pandemia di SarsCov2.

Ventidue mesi che hanno mostrato, anche a chi non avesse voluto vederlo prima, la fragilità di un sistema che nel corso degli anni era stato sconquassato da frammentazione, aziendalizzazione, privatizzazioni, tagli e un’azione politica segno di cosciente cinismo delle classi dirigenti.

Dovrebbe essere la prima domanda, dicevamo. Ma per rispondere occorrerebbe liberare la discussione dalla cortina fumogena di annunci governativi, e di tanta stampa compiacente, che suggeriscono risposte totalmente fuorvianti.

Proviamo a costruire una risposta, assumendo il punto di vista di lavoratrici e lavoratori, disoccupate e disoccupati, precarie e precari, pensionate e pensionati, disabili, malati cronici, acuti e persone sane. Insomma di tutti coloro che di sanità pubblica hanno bisogno già oggi o potrebbero averne bisogno in qualunque momento. Un punto di vista che, per noi, è l’unico che meriti di essere assunto, in un mondo in cui si muovono brame ed appetiti di gruppi privati e speculatori di ogni tipo.

Le risorse

Ora, al 10 novembre 2021, la manovra economica parla, per il prossimo anno, di 124.061 milioni (poco più di 124 miliardi) di euro.

Nel 2021 la spesa sanitaria indicata ad aprile nel documento di economia e finanza (DEF) era prevista in 129.449 milioni (129 miliardi e mezzo, circa) di euro. Già a settembre, nella nota di aggiornamento al DEF (NADEF) la spesa per il 2021 scendeva a 127.138 milioni.

I numeri assoluti probabilmente dicono poco, ma almeno una cosa dicono. Per il 2022 il Governo Draghi stanzia alcuni miliardi in meno rispetto al 2021. Negli anni successivi, fatte salve le marce indietro, i tagli futuri e tutto il sentiero minato che sempre riguarda la sanità pubblica, la spesa dovrebbe aumentare di due miliardi nel 2023, altri due nel 2024, attestandosi 128 miliardi, quindi comunque meno di quanto fosse già previsto per il 2021 nell’ultimo DEF.

Quindi, i numeri assoluti che dicono poco dicono almeno che il 2021 non è stato l’inizio di una ripresa di un rifinanziamento pubblico della sanità, ma un acuto giustificato dall’emergenza pandemica e destinato a rimanere isolato.

D’altronde il DEF e il NADEF lo mettono nero su bianco. La spesa sanitaria del biennio 2020-2021, è stata sospinta dalla crisi pandemica che, specie nel 2020, ha colpito l’Italia più di ogni altro Paese al mondo. Nel 2020 la percentuale di prodotto interno lordo destinata alla sanità è stata del 7,5%. Un dato fortemente superiore a quello degli anni precedenti (e ahimè, anche a quello dei prossimi anni), ma inferiore a quello che paesi come la Germania o la Francia avevano anche prima della pandemia. Nel 2021, le previsioni del Nadef scendevano già al 7,3%. Da qui al 2024, lo stesso Nadef, parla del 6,1%. Tradotto: la quantità di ricchezza prodotta che il Governo destina alla sanità, è destinata a scendere ai livelli indegni degli anni pre-covid. Al di là degli importi nominali, dei miliardi di euro annui, è questo il dato che conta e che segna il grado di civiltà di un Paese.

Oltre i numeri… L’effetto annuncio

Proviamo a ragionare in termini politici di questi numeri, con il punto di vista di classe già esposto sopra.

I 129 miliardi e mezzo del 2021 previsti dal DEF e giustificati, dal DEF, come spesa per fronteggiare l’emergenza, non erano affatto un ritorno ad un adeguato finanziamento del Servizio sanitario pubblico. Lo può constare ognuno di noi. La sanità ai tempi del Covid non è stato il ripensamento di scelte di tagli scellerati fatti nel passato. Le risorse sono state insufficienti. Le liste di attesa sono rimaste totalmente incompatibili con il diritto a garantire la salute dei cittadini.

I ticket ci sono ancora e restano inaccettabili, anche essi tolgono salute, cure, diagnosi, prevenzione. Tanti reparti, sono rimasti chiusi a lungo per fronteggiare l’emergenza. Le cure sul territorio, la rete di medici di medicina generale e dei pediatri, l’assistenza domiciliare e gli ambiti di integrazione tra il sociale e il sanitario sono largamente insufficienti. Di risorse, evidentemente, ne servono di più. E poi è semplicemente vergognoso pensare di ridurre gli stanziamenti rispetto al 2021, come se l’emergenza fosse finita. La verità è che l’emergenza è ancora in piedi e si aggrava con il rischio di tagli in settori diversi da quelli strettamente legati al Covid.

È per questo motivo che, nel rispondere alla domanda iniziale di questo articolo, invitiamo a superare l’effetto degli annunci del Governo, del suo Presidente del Consiglio e del Ministro della Salute. Gli annunci parlano di due miliardi in più per ciascuno dei prossimi anni. Ma intanto per il 2022 si torna indietro. E soprattutto torna indietro la spesa scorporata dalla spesa per i vaccini, per i dispositivi come gel e mascherine e per tutto quanto non immediatamente correlato al Covid. L’esatto opposto di quello che auspicavamo, ovvero una sanità che tornasse ad essere forte, oltre l’emergenza.

Dalla quantità alla qualità della spesa

Ma oltre alla quantità delle risorse è importante la destinazione delle stesse.

Perché da anni assistiamo e denunciamo non solo i tagli alla spesa sanitaria ma anche il crescere della parte della spesa che finisce direttamente ed immediatamente nelle tasche dei privati.

Il Governo Draghi e il Ministro Speranza non smentiscono questa modalità. Un articolo del ddl Bilancio 2022 destina risorse pubbliche per l’abbattimento delle liste di attesa con il coinvolgimento delle strutture private. Sono mezzo miliardo le risorse aggiuntive che lo Stato regala ai privati, in aggiunta a quelle, ben più rilevanti, che le Regioni erogano alle stesse strutture private. Il modello lombardo, che ormai da tempo non è solo lombardo, rafforzato di un ulteriore tassello statale. Chapeau!

Eppure una delle tante lezioni della pandemia è stata proprio quella di mostrarci come la commistione tra pubblico e privato pagato con risorse pubbliche è uno degli elementi strutturalmente di massima fragilità del sistema. Le liste di attesa della sanità pubblica crescono perché convengono alla sanità privata, che fa affari proprio su queste mancanze.

Spezzare la commistione, centrare la sanità sul sistema pubblico, è sempre più urgente.

Quando da febbraio del 2020 la pandemia è entrata nel nostro paese con la forza devastatrice di un uragano, anche i più distratti hanno visto come la “sanità del profitto”, quella privata, è stata totalmente inutile per fronteggiare la tempesta. In prima linea c’è stata la sanità pubblica, le sue strutture, i suoi ospedali, tagliati nei posti letti, sconquassati, vandalizzati da anni dalle politiche dei Governi e delle Regioni, ma ciononostante, grazie al lavoro dei suoi medici, dei suoi infermieri e delle sue infermiere, del personale tutto, unico baluardo a cui potersi aggrappare. La sanità privata era stata costruita per fare altro, per fare profitti e costruire potere. E al momento del bisogno non è servita a nulla. A nulla!

Non è difficile provare le affermazioni precedenti. La Lombardia, una delle Regioni più ricche d’Europa e del mondo, con la sua ricchezza economica e al tempo stesso con le sue scelte più che ventennali a favore del privato, messa di fronte alla tempesta, ha avuto il massimo numero di morti al mondo rispetto alla popolazione. Un disastro chiamato privato. Un privato che è stato un disastro.

IL PNRR

E il PNRR?

Che contributo darà questa pioggia di denaro, in gran parte a debito futuro, di cui tutti parlano, alla sanità?

Colpisce che quella che è stata l’emergenza da cui tutto è iniziato, l’emergenza sanitaria, sia stata inserita come missione 6, l’ultima del PNRR. Chiunque avrebbe immaginato fosse la prima, invece è l’ultima.

Ma concediamo il beneficio del dubbio e la venialità del peccato di aver messo per ultimo ciò che dovrebbe essere primo. Non sono queste le cose che contano, ne siamo consapevoli. Entriamo nel merito delle cose che sono scritte.

Nel merito occorre rilevare che i paragrafi di cui la missione si compone annunciano delle cose ma poi ne dicono altre. Completamente altre.

I paragrafi sul rafforzamento della medicina territoriale e della rete di medici di medicina generale e pediatri di libera scelta è un grande programma di digitalizzazione del Paese. Non è compito di questo articolo entrare nel merito della questione, ma cosa c’entra la sanità? C’entra perché anziché comprendere la rilevanza della medicina di prossimità, del medico che ha la possibilità di mantenere un rapporto di contatto con i pazienti, con numeri che lo consentano, che visiti i pazienti e possa umanamente dedicargli il giusto tempo, il PNRR parla di forme di telemedicina per l’assistenza domiciliare. Anziché avvicinare, allontana. Eppure le cose da fare sono chiare. Aprire le facoltà di medicina per sopperire, ahimè per il futuro, alle carenze di medici create anche dal numero chiuso. Strutturare la specializzazione post-laurea in medicina di Medicina generale, ritornando alla centralità, di queste figure, per la sanità del futuro. Portare i medici di medicina generale in un rapporto di pubblico impiego con il Servizio sanitario nazionale.

Ma non basta.

Sempre nell’ambito della medicina territoriale, il PNRR parla di case di comunità, innovazione (o forse involuzione) non solo terminologica, delle Case della salute, previste da anni nei Piani sanitari nazionali, mai codificate per legge, e largamente incompiute se non in rare eccezioni.

Le case di comunità richiamano, e il PNRR esplicita, il coinvolgimento dei privati. Lo abbiamo già detto. Il fallimentare modello lombardo, pur sempre efficace per far fare profitti ai padroni, diffuso in tutta Italia e santificato ulteriormente nel Piano.

E poi gli investimenti in edilizia ospedaliera e infrastrutture e tecnologie biomedicali.

Chi scrive non ha opposizione di principio a tali investimenti. Caso mai le obiezioni vengono dai fini delle stesse.

Perché la cronaca, ormai già trasformata in storia, riporta da 20 anni come tali investimenti siano stati occasione di dismissioni, apertura di spazio ai privati, sperpero di denaro pubblico. Tutto lascia pensare che qui il governo Draghi e i suoi sponsor padronali vogliano scrivere la stessa storia.

Quale storia? La storia degli ospedali costruiti con il sistema della finanza di progetto, o project financing, non a caso soggetto ad un nuovo slancio dai decreti che hanno innovato, si fa per dire, il codice degli appalti.

Decine di ospedali costruiti in tutta Italia, 4 in pochi anni nella sola Toscana del PD, pagati prevalentemente dal pubblico, con un minoritario contributo privato, senza rischi per quest’ultimo, a fronte di una gestione che, una volta costruiti, è rimasta totalmente al privato, ma pagata dal pubblico mediante un canone quasi ventennale (e a volte trentennale) per l’utilizzo degli ospedali e per la fruizione dei servizi svolti dal soggetto costruttore al di fuori delle normali procedure di appalto. Alla fine del periodo l’ospedale sarà pagato decine di volte, tra canone e servizi, con le risorse pubbliche, a fronte del fatto che sin dall’origine, per la parte prevalente, era pagato con risorse pubbliche straordinarie.

Sarà così anche stavolta? Non possiamo esserne certi. Nel PNRR non c’è scritto. Ma come già detto, il combinato disposto tra PNRR e il rinnovato spazio dato dalle nuove procedure del Codice degli appalti, fanno pensare fortemente di sì.